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交通事故でケガを負い、仕事ができなくなってしまった場合、経済的な不安は大きな負担となります。

そのような状況で心強い味方となるのが、健康保険の傷病手当金です。

しかし、傷病手当金はそもそもどういった制度なのか、どのような場合に支給されるのか知らない人も多いのではないでしょうか。

今回の記事では、交通事故で傷病手当金を受け取るための条件や注意点などについて解説します。

傷病手当金の受給を検討している場合は、ぜひ参考にしてみてください。

 

交通事故の傷病手当金とは？

傷病手当金とは、業務外の病気やケガで仕事を休んだときに支給されるお金を指します。

健康保険に加入している被保険者が仕事を休まざるを得ない状態になった場合に、生活を保障するための制度です。

交通事故でケガを負った際も、決められた条件を満たしていれば傷病手当金を受け取れます。

ただし、傷病手当金の制度は、会社員や公務員などで健康保険に加入している人が対象で、自営業・個人事業主が加入する国民健康保険には傷病手当金の制度はありません

以下では、傷病手当金が支給される期間と金額について具体的に見ていきましょう。

傷病手当金が支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始から通算で1年6ヶ月です。

支給開始後に出勤した期間がある場合、出勤期間は繰り越して1年6ヶ月まで支給されます。

ただし、傷病手当金の支給開始日が令和2年7月1日以前の場合は、支給を開始した日から最長で1年6ヶ月支給されます。

令和4年1月1日に法改正の施行があった影響で、支給開始日によって支給期間が異なるため注意が必要です。

傷病手当金の支給額

傷病手当金の支給額の計算方法は、以下のとおりです。

傷病手当金の支給額（1日あたり）＝12ヶ月の標準報酬月額の平均÷30日×3分の2

「12ヶ月の標準報酬月額」に関しては、支給開始日以前の12ヶ月の標準報酬月額を合算し、12で割って平均額を算出します。

被保険者である期間が支給開始日以前の12ヶ月に満たない場合は、次のいずれか低い額が適用されます。

①支給開始日以前かつ直近の継続した各月の標準報酬月額の平均
②標準報酬月額の平均値である30万円

 

交通事故で傷病手当金が支給されるための4つの条件

傷病手当金を受け取るためには、以下の4つの条件をすべて満たしている必要があります。
・業務外の病気・ケガで療養中であること
・従事している業務ができない状態であること
・4日以上を仕事を休んでいること
・給与の支払いがないこと

交通事故でケガをして仕事を休んでいたとしても、必ずしも傷病手当金が受け取れるわけではありません。

4つの条件について、以下で一つずつ解説していきます。

業務外の病気・ケガで療養中であること

傷病手当金は、業務外で発生した病気やケガに対して支給されます。

業務中・通勤中に起きた交通事故は労災保険の対象となるため、傷病手当金の支給は受けられません。

また、美容整形などは病気やケガとはみなされないため、傷病手当金の支給対象外です。

従事している業務ができない状態であること

従事している業務ができない状態であることも、傷病手当金の支給条件の一つです。

交通事故でケガをしたものの出勤できている状況であれば、傷病手当金は支給されません。

「業務ができない状態」にあるかどうかは、被保険者の業務内容や主治医の意見などによって判断されます。

4日以上仕事を休んでいること

傷病手当金を受け取るには、4日以上仕事を休んでいる必要があります。

仕事を休まざるを得なくなった日から連続した3日間が待期期間となり、4日目以降から傷病手当金が支給されるためです。

待期期間には労働日だけでなく、土日や祝日・有給休暇なども含まれます。

給与の支払いがないこと

傷病手当金を受けるためには、病気やケガで休業している期間中に給与の支払いがないことが条件です。

被保険者の生活保障が目的の制度であるため、給与が発生している期間は傷病手当金の支給対象にはなりません。

ただし、給与の支払いがあったとしても傷病手当金の金額よりも少ない場合は、差額が支給される可能性があります。

 

交通事故の傷病手当金を受け取る際の注意点

交通事故での傷病手当金を受け取る際には、支給条件のほかにも2つの注意点を押さえておく必要があります。
・休業損害との二重取りはできない
・傷病手当金の支給が停止される場合がある

適切な補償を受けるためにも、しっかりと理解しておきましょう。

休業損害との二重取りはできない

交通事故における傷病手当金は、休業損害との二重取りはできません。

休業損害とは、交通事故のケガなどによって仕事ができない場合に減った収入です。

交通事故の被害による休業損害は、加害者もしくは加害者が加入する保険から損害賠償として支払われます。

ただし、傷病手当金の支給後に休業損害を請求した場合は、傷病手当金を差し引いた差額が支払われます。

どちらも満額受け取ることはできないため、注意しておきましょう。

傷病手当金の支給が停止される場合がある

傷病手当金は、以下のような状況に当てはまると支給停止となる可能性があります。
・障害手当金と出産手当金が受けられるとき
・資格喪失後に老齢年金が受けられるとき
・障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
・労災保険から休業補償給付を受けているとき

ただし、老齢年金や障害厚生年金・休業補償給付などの1日当たりの金額が傷病手当金よりも低い場合は、その差額が支給されます。

 

交通事故の傷病手当金を受け取る際の注意点

交通事故の傷病手当金以外で補償を受ける方法は、次のとおりです。
・加害者側に休業損害を請求する
・加入している自動車保険の補償を利用する
・労災保険が適用されないか確認する

により負傷した場合は、傷病手当金以外で補償を受けられる可能性があります。

それぞれの補償について、以下で詳しく確認していきましょう。

加害者側に休業損害を請求する

交通事故のケガによって仕事を休まざるを得なくなった被害者は、加害者側に対して休業損害を請求できます。

自賠責保険における休業損害の計算方法は、以下のとおりです。

休業損害額＝1日あたり6,100円×休業日数

自賠責保険基準では原則として日額6,100円です。

しかし、実際の日給を下回ることが明らかであれば、19,000円を限度に増額される可能性があります。

休業損害は傷病手当金よりも高額になりやすいため、できる限り請求しておくのをおすすめします。

加入している自動車保険の補償を利用する

加害者側に休業損害を請求できない場合は、自分が加入している自動車保険の補償を利用できないか確認しましょう。

契約している自動車保険に「人身傷害補償保険」が含まれていれば、ケガの治療費や休業損害を補償してもらえます。

また契約自動車だけでなく、契約自動車以外への乗車中や歩行中の事故によるケガも補償対象となる可能性があります。

実際の補償対象や内容は契約によって異なるため、自分や家族が加入している保険内容の詳細をチェックするようにしてください。

労災保険が適用されないか確認する

傷病手当金の支給対象外となる場合は、労災保険の適用にならないか確認しましょう。

業務中や通勤途中に交通事故が発生した場合、労災保険の休業補償給付が支給される可能性があります。

休業補償給付の支給条件は、以下の3つです。
・業務上の理由または通勤による病気やケガで療養中であること
・労働できない期間が4日以上続いていること
・療養機関に事業主から賃金を受け取っていないこと

これらの条件をすべて満たしていると認められれば、休業から4日目以降の休業補償給付が受け取れます。

 

交通事故で傷病手当金を受け取れるのか悩んだら弁護士に相談しよう

健康保険の傷病手当金は、業務外の病気やケガで仕事を休まざるを得ない場合に、収入の一部を補償してくれる制度です。

ただし、受給には4つの条件があり、すべてを満たしていなければ支給対象にはなりません。

交通事故の被害で傷病手当金の対象となるのか不安になったら、専門家である弁護士への相談を検討しましょう。

弁護士であれば傷病手当金の判断のほか、交通事故の相手方との交渉や損害賠償請求手続きなどのアドバイスも可能です。